Заявление "О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность"

3434

Заявление  (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Формазаявления утверждена приказом Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063­Пр/07"Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором прилицензировании медицинской деятельности". В приложении приводитсяизвлечение из документа.

1 Организационно-правовая форма иполное наименованиеюридического лица; фамилия, имя и (в случае, еслиимеется) отчество,данные документа, удостоверяющего личностьиндивидуальногопредпринимателя  
2 Сокращенное наименование(в случае, если имеется)  
3 Фирменное наименование  
4 Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)  
5 Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)  
 

Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

 
  Идентификационный номер налогоплательщика  
  Данные документа, подтверждающегофакт внесения сведений оюридическом лице в Единый государственныйреестр юридических лиц илииндивидуальном предпринимателе в Единыйгосударственный реестриндивидуальных предпринимателей Выдан (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:
серия
  Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения
Адрес налоговой инспекции
  Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:
серия
6 Контактный телефон, факс  
7 Адрес электронной почты (при наличии)  

в лице ________________(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя), действующего на основании ______________________ (документ, подтверждающий полномочия), просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю 

Руководитель организации­заявителя,
индивидуальный предприниматель            __________________           ______________
                                                                                  (Ф. И. О.)                         (подпись)

М.П.                             "____ " ____________ 20 ___ г.

Приложение 1
к заявлению
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности

____________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:_______

_______________________________________________________________
          (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Работы (услуги)

Примечание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель)           __________________           ______________
                                                                                         (Ф. И. О.)                                  (подпись)

М.П.                             "____ " ____________ 20 ___ г.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник руководителя образовательного учреждения»
    Читать сейчас



    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Не пропустите ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь бесплатно на рассылку.

      Рекомендации по теме

      Повышение квалификации


      Повышение квалификации для директоров школ и специалистов сферы образования

      Проверьте свои знания и получите удостоверение или диплом установленного образца

      Выбрать курс

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение на подписку

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку

      Подарок

      Живое общение с редакцией

      А еще...

       Вебинары
      • 26 октября 2017 г.
      • Управление качеством образования на основе результатов сравнительных исследований и мониторингов в ОО

      • Карданова Елена Юрьевна
        кандидат физико-математических наук, доцент Института Образования, ведущий научный сотрудник Центра мониторинга качества образования ВШЭ

        ТЕМЫ ВЕБИНАРА:

        • ✱ Виды измерений в образовании
        • ✱ Международные сравнительные исследования
        • ✱ Современные тенденции в оценке качества образования
        • ✱ Мониторинговое исследование iPIPS как пример инструмента нового поколения
        Подробнее





      © МЦФЭР, 2017. Menobr.ru: сайт для специалистов и управленцев сферы общего образования. Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-64055 от 25.12.2015

      По вопросам подписки обращайтесь: 8 800 775-4822 (звонки по России бесплатные)
      По вопросам клиентской поддержки тел.: +7 (495) 937-90-82

      

      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для работников сферы образования

      Чтобы продолжить чтение, пожалуйста, зарегистрируйтесь (это бесплатно).

      После регистрации вы получите:

      • доступ к 11 000+ профессиональных материалов;
      • 5 700 готовых рекомендаций методистов и педагогов-новаторов;
      • более 250 новостей по профстандартам и ФГОС;
      • 2 000 комментариев экспертов к нормативным документам.

      Подарок за регистрацию: видеолекция «Методические и организационные аспекты введения ФГОС обучающихся с ОВЗ» (лектор Фальковская Л. П.)

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      бесплатно
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для работников сферы образования!

      Чтобы скачать шаблон документа, пожалуйста, зарегистрируйтесь. Регистрация на сайте бесплатна.

      А еще в подарок за регистрацию мы дарим Вам локальный нормативный акт о планировании внеурочной деятельности.

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Материал только для зарегистрированных пользователей

      Зарегистрируйтесь, чтобы получить документ. Это бесплатно и займет всего минуту!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль