Заявление "О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность"

3416

Заявление  (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Формазаявления утверждена приказом Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063­Пр/07"Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором прилицензировании медицинской деятельности". В приложении приводитсяизвлечение из документа.

1 Организационно-правовая форма иполное наименованиеюридического лица; фамилия, имя и (в случае, еслиимеется) отчество,данные документа, удостоверяющего личностьиндивидуальногопредпринимателя  
2 Сокращенное наименование(в случае, если имеется)  
3 Фирменное наименование  
4 Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)  
5 Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)  
 

Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

 
  Идентификационный номер налогоплательщика  
  Данные документа, подтверждающегофакт внесения сведений оюридическом лице в Единый государственныйреестр юридических лиц илииндивидуальном предпринимателе в Единыйгосударственный реестриндивидуальных предпринимателей Выдан (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:
серия
  Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения
Адрес налоговой инспекции
  Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:
серия
6 Контактный телефон, факс  
7 Адрес электронной почты (при наличии)  

в лице ________________(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя), действующего на основании ______________________ (документ, подтверждающий полномочия), просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю 

Руководитель организации­заявителя,
индивидуальный предприниматель            __________________           ______________
                                                                                  (Ф. И. О.)                         (подпись)

М.П.                             "____ " ____________ 20 ___ г.

Приложение 1
к заявлению
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности

____________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:_______

_______________________________________________________________
          (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Работы (услуги)

Примечание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель)           __________________           ______________
                                                                                         (Ф. И. О.)                                  (подпись)

М.П.                             "____ " ____________ 20 ___ г.



Подписка на статьи

Не пропустите ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь бесплатно на рассылку.

Мероприятия


Мероприятия

Проверьте свои знания и приобретите новые

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение на подписку

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

Электронная система

Справочная система «Образование»

Вебинары

Школа Менеджера образования

Рассылка




© МЦФЭР, 2016. Свидетельство о регистрации СМИ: Эл № ФС77-37745 от 12 октября 2009 года
Menobr.ru: сайт для специалистов и управленцев сферы общего образования. Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

По вопросам подписки обращайтесь: 8 800 775-4822 (звонки по России бесплатные)
По вопросам клиентской поддержки тел.: +7 (495) 937-90-82



  • Мы в соцсетях
Материал только для зарегистрированных пользователей

Чтобы продолжить чтение, пожалуйста, зарегистрируйтесь.

Это бесплатно и займет всего минуту, а вы получите:

  • доступ к профессиональным материалам и полезным сервисам;
  • статьи и готовые рекомендации по главным вопросам управления образованием;
  • шпаргалки для безошибочной работы;
  • вебинары и презентации от лучших экспертов.

А еще в подарок за регистрацию Вы получите видеолекцию «Методические и организационные аспекты введения ФГОС обучающихся с ОВЗ».

Лектор: Фальковская Л. П., начальник отдела образования детей с проблемами развития и социализации.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Материал только для зарегистрированных пользователей

Зарегистрируйтесь, чтобы получить документ. Это бесплатно и займет всего минуту!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль