Заявление "О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность"

3416

Заявление  (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Формазаявления утверждена приказом Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063­Пр/07"Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором прилицензировании медицинской деятельности". В приложении приводитсяизвлечение из документа.

1 Организационно-правовая форма иполное наименованиеюридического лица; фамилия, имя и (в случае, еслиимеется) отчество,данные документа, удостоверяющего личностьиндивидуальногопредпринимателя  
2 Сокращенное наименование(в случае, если имеется)  
3 Фирменное наименование  
4 Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)  
5 Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)  
 

Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

 
  Идентификационный номер налогоплательщика  
  Данные документа, подтверждающегофакт внесения сведений оюридическом лице в Единый государственныйреестр юридических лиц илииндивидуальном предпринимателе в Единыйгосударственный реестриндивидуальных предпринимателей Выдан (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:
серия
  Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения
Адрес налоговой инспекции
  Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:
серия
6 Контактный телефон, факс  
7 Адрес электронной почты (при наличии)  

в лице ________________(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя), действующего на основании ______________________ (документ, подтверждающий полномочия), просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю 

Руководитель организации­заявителя,
индивидуальный предприниматель            __________________           ______________
                                                                                  (Ф. И. О.)                         (подпись)

М.П.                             "____ " ____________ 20 ___ г.

Приложение 1
к заявлению
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности

____________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:_______

_______________________________________________________________
          (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Работы (услуги)

Примечание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель)           __________________           ______________
                                                                                         (Ф. И. О.)                                  (подпись)

М.П.                             "____ " ____________ 20 ___ г.



Подписка на статьи

Не пропустите ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь бесплатно на рассылку.

Мероприятия


Мероприятия

Проверьте свои знания и приобретите новые

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение на подписку

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

Электронная система

Справочная система «Образование»

Школа Менеджера образования

Опрос

Что чаще всего горит в школе?

  • Электропроводка 43.75%
  • Электроприборы 8.75%
  • Реактивы 3.75%
  • Помещения и оборудование пищеблока 3.75%
  • Чердаки, подсобные помещения 6.25%
  • Мусор, сухая трава во дворе 33.75%
Другие опросы

Важно знать

Рассылка



© МЦФЭР, 2016. Свидетельство о регистрации СМИ: Эл № ФС77-37745 от 12 октября 2009 года
Menobr.ru: сайт для специалистов и управленцев сферы общего образования. Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

По вопросам подписки обращайтесь: 8 800 775-4822 (звонки по России бесплатные)
По вопросам клиентской поддержки тел.: +7 (495) 937-90-82



  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для работников сферы образования!

Чтобы продолжить чтение статей на портале «Менеджер образования», пожалуйста, зарегистрируйтесь. Регистрация на сайте бесплатна.

Вы получите доступ к важным статьям, ответам на актуальные вопросы, полезным сервисам и шаблонам документов.

Внимание! В материалах сайта используется терминология профессионального сообщества.

А еще в подарок за регистрацию мы дарим Вам видеолекцию «Методические и организационные аспекты введения ФГОС обучающихся с ОВЗ», из которой узнаете о ключевых изменениях в нормативных правовых актах, требующих обязательного применения в образовательной практике.

Лектор: Фальковская Л. П., начальник отдела образования детей с проблемами развития и социализации.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для работников сферы образования!

Чтобы скачать шаблон документа, пожалуйста, зарегистрируйтесь. Регистрация на сайте бесплатна.

А еще в подарок за регистрацию мы дарим Вам локальный нормативный акт о планировании внеурочной деятельности.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Регистрация

Зарегистрируйтесь, чтобы получить документ. Это бесплатно и займет всего минуту!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль